Tratamento conservador da miomatose
Toda a evidência nível 1A (Cochrane · RCT fase 3 · meta-análises) aplicada ao caso — 29 de maio de 2026
Síntese
A quase totalidade do arsenal conservador com evidência nível 1A visa controle de sangramento menstrual aumentado (HMB) — e a paciente não tem HMB. Isso retira aplicação direta de tranexâmico, AINE-sangramento, DIU-LNG e mifepristona. As opções 1A com racional real reduzem-se a:
- Redução de volume por análogos de GnRH (eficazes, mas com hipoestrogenismo/perda óssea — papel de ponte pré-cirúrgica);
- Correção da ferropenia (ferritina 19,2) por ferro — oral como primeira escolha;
- Suporte integrativo EGCG + vitamina D — melhor evidência integrativa (pilotos), alinhada ao plano;
- AINE para a dor intermitente relatada;
- Manejo expectante monitorado.
⚠️ Ulipristal está suspenso na União Europeia desde 2020 por hepatotoxicidade grave (5 transplantes hepáticos).
Aplicação direta ao caso
A paciente não tem HMB, tem ferritina 19,2 ng/mL (limítrofe inferior, sem anemia franca), está em recidiva sintomática pós-embolização (massa/volume + dor intermitente) com útero de 561 cm³ e mais de 50 miomas.
Bloco de redução de sangramento (DIU-LNG, tranexâmico, mifepristona): baixa prioridade clínica — não há sangramento aumentado.
Bloco que importa para ela: redução de volume (análogos GnRH, EGCG+D3), correção de ferritina (ferro oral), controle da dor (AINE periódico) e decisão informada sobre via cirúrgica vs expectação.
Tabela executiva — 12 opções × evidência
| Opção | Evidência | Eficácia | Limitação | Caso |
|---|---|---|---|---|
| GnRH agonistas (leuprolida, goserelina) | ★★★★ Cochrane 2017 | Volume −35 a −65% | Hipoestrogenismo · perda óssea 4-6% lombar (>6m) | Ponte pré-op |
| GnRH antagonistas (relugolix, elagolix) | ★★★★★ RCT fase 3 LIBERTY/UF | 71-77% respondedoras · amenorreia ~65% | Voltado a HMB · custo · add-back | Se houvesse HMB |
| Ulipristal acetato | ★★★★ Cochrane + PEARL | Volume ↓ · amenorreia 10 dias | SUSPENSO UE 2020 — hepatotoxicidade | Não usar |
| Mifepristona | ★★★★ Cochrane CD007687 | Sangramento ↓ (OR 17,84) | Sem ↓ volume · hiperplasia endometrial (OR 31,65) | Sem racional |
| DIU-LNG (Mirena) | ★★★★★ Cochrane 2020 | Sangramento −80 a −95% | HMB · expulsão se cavidade distorcida | Sem HMB + FIGO 2-5 |
| Ácido tranexâmico | ★★★★★ Cochrane 13 RCTs | Sangramento −30 a −55% · sem ↑ VTE | Só atua no sangramento | Sem HMB |
| AINE (mefenâmico, naproxeno) | ★★★★ Cochrane 2019 | Dor ↓↓ · sangramento −10 a −20% | Fibromas excluídos dos trials | Útil para a DOR |
| Reposição de ferro | ★★★★★ meta-análise 9 RCTs | Hb/ferritina ↑ · IV-FCM > oral | IV reservado a intolerância/anemia | Indicado (ferritina 19,2) |
| EGCG (chá verde) + Vitamina D | ★★★ pilotos 2022-2025 | Volume ↓ + qualidade de vida ↑ | Pilotos, não RCT grande | 1ª linha integrativa |
| Vitex agnus-castus | ★★ extrapolação | Sem dado para mioma | Boa só para mastalgia/TPM | Não estabelecido |
| Curcumina | ★★ extrapolação | Sem dado clínico para mioma | Anti-inflamatório amplo | Não estabelecido |
| Manejo expectante monitorado | ★★★★ ACOG/NICE | Apropriado se sintomas leves/ausentes | Exige vigilância (torção) | Válido com critérios |
Evidência: ★★★★★ Cochrane/RCT fase 3 · ★★★★ Cochrane antiga/meta-análise · ★★★ piloto · ★★ extrapolação.
Detalhamento por opção
1 · GnRH agonistas
Cochrane (revisão 2017): redução de volume de 35 a 65% e controle de sangramento. Induzem hipoestrogenismo (fogachos, secura vaginal) e perda óssea de 4-6% na coluna lombar com uso >6 meses — limitado a 6 meses ou exige terapia add-back. Papel real: redução temporária de volume no pré-operatório, não terapia definitiva.
2 · GnRH antagonistas orais (relugolix, elagolix)
Trials de fase 3 LIBERTY 1 e 2 (relugolix combinado, aprovado como Myfembree em 2020) e UF-1/UF-2 (elagolix): a evidência 1A mais robusta. Respondedoras 71-77% (vs ~9% placebo); amenorreia ~65%; redução de fluxo de −84 a −198 mL. Desfecho primário é sangramento — benefício central não se aplica a quem não tem HMB. Custo elevado, add-back contínuo.
3 · Ulipristal acetato — suspenso
SPRM eficaz (PEARL I-IV), mas a EMA suspendeu o uso na União Europeia em 2020 após lesão hepática grave, incluindo 5 transplantes entre mais de 900.000 pacientes — alguns mesmo com monitorização hepática mensal. Não recomendado.
4 · Mifepristona
Cochrane CD007687: reduz sangramento (Peto OR 17,84) e melhora qualidade de vida, porém sem redução de volume (SMD −0,02). Risco de hiperplasia endometrial (OR 31,65). Para a paciente — sem HMB e com endométrio a preservar — sem racional.
5 · DIU-LNG (Mirena)
Cochrane 2020 (25 estudos, 2.511 participantes): reduz fluxo em 80-95%. Em mioma, dados de subgrupo limitados e risco de expulsão com cavidade distorcida (mioma FIGO 2-5 tocando a cavidade). Sem HMB, indicação fraca.
6 · Ácido tranexâmico
Cochrane (13 RCTs): redução de fluxo de 30-55%, sem aumento de tromboembolismo (RR 1,05; IC 0,93-1,18). Antifibrinolítico para sangramento — sem alvo na paciente sem HMB.
7 · AINE (mefenâmico, naproxeno)
Cochrane 2019: para sangramento, redução modesta (~10-20% em mioma). Mas o efeito sobre a DOR é mais forte que sobre o sangramento — por isso é a opção 1A com aplicação direta à dor intermitente de forte intensidade relatada. Mefenâmico e naproxeno têm a melhor evidência.
8 · Reposição de ferro
Meta-análise de 9 RCTs: ferro IV (carboximaltose férrica > sacarato) superior ao oral, sobretudo com inflamação. Para a paciente — ferritina baixa (19,2) sem anemia franca — ferro oral é razoável como 1ª escolha, reservando IV a intolerância. Investigação da ferropenia (causa não-uterina, pois não há HMB) deve continuar.
9 · EGCG (chá verde) + Vitamina D
Melhor evidência integrativa (revisão 2025 + piloto 2022 + combinatório EGCG+D3+B6 2025): redução de volume e melhora de qualidade de vida. Pilotos, não RCTs definitivos — "promissor, não definitivo". Vitamina D guiada por 25(OH)D basal. ⚠️ Preferir chá verde fresco em vez de cápsula concentrada (risco raro de hepatotoxicidade). 1ª linha integrativa.
10-11 · Vitex agnus-castus / Curcumina
Sem RCTs ou revisões sistemáticas específicas para mioma (2020-2026). Vitex tem evidência para mastalgia/TPM, não fibroma; curcumina é anti-inflamatório amplo sem benefício demonstrado em mioma. Não estabelecidos.
12 · Manejo expectante monitorado
ACOG/NICE: razoável para mioma com sintomas leves/ausentes. Exige vigilância de crescimento e de sinais de torção do pediculado. Compatível com o plano atual, com critérios objetivos de transição.
Hierarquia conservadora recomendada
Perfil: sem HMB · ferritina baixa · dor intermitente · TEPT/TDM em melhora · preferência integrativa-natural.
- AINE conforme sintoma (mefenâmico ou naproxeno) — para a dor, evidência 1A direta.
- Reposição de ferro oral + manutenção da investigação etiológica da ferropenia.
- EGCG (chá verde fresco) + Vitamina D guiada por 25(OH)D — 1ª linha integrativa.
- Fitoterapia tradicional (Ipê Roxo, cavalinha) — fora do 1A, dentro do plano integrativo, como suporte.
- Manejo expectante monitorado — vigilância de torção (pediculado FIGO 7) e crescimento.
- Análogos de GnRH — reservados para eventual fase pré-operatória.
Sem racional (apesar de serem 1A): tranexâmico, DIU-LNG, mifepristona (voltados a HMB, que ela não tem); ulipristal (suspenso).
Limitações honestas
- O arsenal 1A conservador foi desenvolvido majoritariamente para HMB, não para mioma volumoso oligossintomático. A paciente está fora do alvo principal dessas terapias.
- EGCG + Vit D têm apenas pilotos — "promissores, não definitivos".
- Ipê Roxo e cavalinha não têm evidência 1A; entram pelo eixo integrativo.
- Nenhuma terapia conservadora elimina o mioma — todas controlam sintoma ou retardam crescimento. A definitividade é da via cirúrgica (plano B condicional).
- As buscas das categorias dieta, exercício e acupuntura não retornaram conteúdo nesta sessão (limitação de taxa) — carecem de aprofundamento futuro.
Referências
- Cochrane: GnRH agonists (2017) · Progestogen-releasing IUS (2020) · NSAIDs for HMB (2019) · Mifepristone CD007687 · Ulipristal review
- RCTs: LIBERTY 1/2 (relugolix) · UF-1/2 (elagolix) · PEARL I-IV (ulipristal)
- Meta-análises: ferro IV vs oral (9 RCTs) · antagonistas GnRH (2025)
- Diretrizes: ACOG · ESHRE · NICE NG232 · FEBRASGO
- UpToDate Stewart 2025/2026 — Treatment overview
Sinais de alarme
Em emergência médica (dor abdominal aguda intensa nova — risco de torção do mioma pediculado): PRONTO-SOCORRO mais próximo ou SAMU 192. Para apoio em crise emocional sem urgência médica: CVV 188 (24 horas, gratuito). Questões administrativas em horário comercial: clínica (17) 99714-7037.